Pierre-Louis Bras : « Après le Covid, les dépenses de santé méritent un débat démocratique »

A l’heure où les soignants affrontent pour la troisième fois une vague de patients Covid, il est salutaire de s’interroger sur les causes politiques qui ont amené le système de soins français dans un tel état de déréliction. Dans une note publiée par le think tank Terra Nova, Pierre-Louis Bras, haut fonctionnaire rompu aux arcanes de la protection sociale, lève le voile sur les conditions de fabrication de la loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 1, et de son instrument principal appelé objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) 2.

Ce dernier, présenté à sa naissance en 1997 comme un progrès démocratique puisque discuté au Parlement, s’est révélé, à partir de 2010, être un formidable outil pour brider les dépenses, voire les prélèvements obligatoires, au détriment des personnels. Seule la crise du Covid a permis une rupture. Pour que celle-ci ne se referme pas une fois passée la pandémie, une réflexion et une refonte des outils budgétaires sont indispensables, plaide Pierre-Louis Bras.

En 2019, un puissant mouvement social des personnels de santé n’avait pas réussi à obtenir une hausse substantielle des dépenses de santé. En mars 2020, tout bascule avec le « quoi qu’il en coûte » d’Emmanuel Macron. C’est l’effet « applaudimètre du 20 heures » qui commande au pouvoir, ou une véritable prise de conscience de l’enjeu de santé pour la société française ?

Pierre-Louis Bras : Les exigences de la politique de finances publiques, réduire la dette, maîtriser les prélèvements obligatoires, etc., ont conduit à une politique rigoureuse concernant les moyens alloués aux hôpitaux publics. Cette orientation s’est elle-même traduite pas des exigences fortes en matière de productivité du travail et certainement en matière d’intensification du travail, par une paupérisation relative des personnels soignants et par une réduction des investissements.

Concrètement, à l’hôpital public, le volume des soins dispensés a fortement augmenté sur la période, à hauteur de 18,9 %. Les dépenses en valeur des hôpitaux publics n’ont pu être contenues à 24,3 % seulement parce que l’évolution du prix des soins, fixé par l’Etat, a été très faible sur la période (4,7 %). L’austérité des effectifs et des salaires a rendu cela possible. Résultat, pour soigner, produire une unité de soins, on mobilise moins de personnes.

Au cours de la décennie 2010, les effectifs ont crû de 3,4 %, alors que la production de soins en volume a progressé de 18,7 %. L’écart entre ces chiffres permet d’apprécier la forte progression, notamment pour ce qui concerne le personnel non médical, de la productivité du travail en dix ans. Il s’en est suivi des tensions dont les premiers signes sont un ralentissement de l’activité des hôpitaux publics à partir de 2017 et, surtout, le mouvement social de l’année 2019.

Pour autant, le rapport de force sociopolitique était tel que le gouvernement a pu répondre à ce conflit en ne dégageant que des moyens somme toute limités dans le cadre du plan d’urgence pour l’hôpital de novembre 2019. L’effort a consisté à une augmentation de 0,35 % de l’Ondam, représentant 300 millions d’euros, qui devait être porté à 700 millions d’euros sur trois ans en 2022, et à une reprise par l’Etat de la dette hospitalière à hauteur de 10 milliards d’euros sur trois ans, à partir de 2020.

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Or, ce rapport de force a été profondément transformé à l’été 2020, compte tenu du fort sentiment de reconnaissance des Français à l’égard du personnel soignant qui avait fait face à la première vague de Covid. « L’applaudimètre du 20 heures » en a été la manifestation visible. Dans ce cadre nouveau, le gouvernement n’avait pas d’autre choix que d’infléchir de manière significative la politique conduite depuis dix ans en matière d’allocation de moyens à l’hôpital.

Ce fut le Ségur de la santé, qui acte une hausse de 6,8 milliards d’euros des dépenses d’assurance maladie pour le secteur hospitalier (y compris les établissements privés) sur la période 2020-2023 comportant des augmentations de rémunérations des personnels (dont la « prime Ségur »), 15 000 nouveaux recrutements et un plan d’investissement de 19 milliards d’euros.

En 1996, l’Ondam était une des grandes innovations de la réforme Juppé de l’assurance maladie, qui emportait l’adhésion d’une partie du mouvement syndical (CFDT…), mais aussi d’une partie de la gauche (Libération titre : « Juppé l’audace »). Le Parlement va être amené à voter chaque année une norme d’évolution des dépenses de l’assurance maladie. Vingt-cinq ans plus tard, quel bilan peut-on faire de cet exercice ?

P. -L. B. : La réforme Juppé a introduit à travers le PLFSS et l’Ondam un débat démocratique sur la régulation des dépenses d’assurance maladie. Il est normal que cela ait été considéré comme un progrès par rapport à la situation précédente, où la régulation des dépenses de santé était opérée par l’exécutif sans qu’il n’ait vraiment de comptes à rendre devant le Parlement et donc sans débat public.

Il reste que cette discussion a été organisée, notamment dans la décennie 2010, en faisant prévaloir les exigences de la politique des finances publiques sur celles du système de soins. Il s’agissait soit de réduire le déficit des finances publiques pour se conformer aux engagements pris par la France dans le cadre des traités européens, mais aussi par crainte d’une hausse des taux d’intérêt, soit de limiter dans toute la mesure du possible, voire à certaines périodes réduire, le taux des prélèvements obligatoires.

Ainsi, l’espoir initial a été déçu et c’est d’ailleurs ce que reconnaît le ministre de la Santé et des Solidarités, Olivier Véran, lorsqu’il affirme : « Au fond, l’enjeu, c’est de faire de l’Ondam l’expression non seulement d’une trajectoire de finances publiques mais aussi et surtout d’une politique de santé » 3.

Cette déclaration, en elle-même, ratifie le dévoiement de ce qui a pu être considéré à juste titre comme un progrès démocratique ; l’Ondam n’a pas permis un vrai débat sur la politique d’allocation de ressources au système de soins.

Lorsque le président Macron lance le « quoi qu’il en coûte », les hospitaliers remarquent surtout la mise en sommeil de la tarification à l’activité (T2A), vécue comme un carcan budgétaire et bureaucratique. A contrario, selon vous, la T2A, a plutôt produit des effets inflationnistes dans les hôpitaux ?

P. -L. B. : Il convient de bien distinguer l’Ondam, qui désigne le montant total des ressources allouées aux hôpitaux, et la T2A, qui est une modalité de répartition d’une partie de ce montant entre les divers établissements hospitaliers4.

Pour utiliser une métaphore facile, l’Ondam détermine la taille du gâteau et la T2A la répartit entre les convives. La taille du gâteau ne dépendait et ne dépend en rien de la manière dont il est réparti.

La mise en sommeil de la T2A était nécessaire du fait des modifications actuelles de l’activité hospitalière pendant la crise Covid ; ce n’est pas cette mise en sommeil, mais un desserrement de l’Ondam qui permet d’accroître actuellement les ressources des hôpitaux.

Il est vrai que dans le cadre de la T2A, les hôpitaux sont incités à produire des séjours puisqu’ils sont rémunérés en fonction de leur activité, mesurée elle-même par des séjours. On peut penser que dans le cadre d’un Ondam contraint, cette incitation à accueillir les patients est plutôt positive. Dans le contexte du budget global qui précédait la T2A, l’incitation était inverse : restreindre l’accueil des patients était la meilleure façon d’améliorer la situation financière d’un hôpital.

Sans la T2A, les contraintes financières sur l’Ondam auraient eu plus de chances de se traduire par un déni de soins durant la décennie 2010.

Comment se fait-il que ces contradictions ne soient pas apparues aux dirigeants politiques du système, avant la toute fin de la période ?

P. -L. B. : Le débat sur l’Ondam aurait dû faire en sorte que les tensions croissantes à l’hôpital public soient repérées et corrigées. Mais la manière dont il est organisé et les données autour duquel il se structure sont telles, qu’il n’a pas rempli cette fonction.

La construction de l’Ondam, sa présentation formelle pour le débat public est une fiction, un conte, destiné à célébrer, « héroïser » la maîtrise des dépenses, pas pour s’interroger sur l’évolution de notre système de soins. Il donne lieu à une débauche de discours, souvent incantatoires, sur des notions vagues et générales : coordination, pertinence, cloisonnement, gouvernance, parcours, modes de tarification et de rémunération, expérimentations… Mais on n’y évoque que rarement des choses bien plus concrètes : l’évolution de la demande et des besoins en soins, la quantité de soins dispensés, leur qualité, les effectifs mobilisés pour dispenser ces soins, les conditions de travail de ces personnels, le niveau de rémunération des soignants, le montant des investissements…

Il faut d’ailleurs relativiser la capacité d’influence du Parlement sur le montant de l’Ondam. L’épisode de 2019 est à cet égard révélateur. Même s’il ne représentait qu’une inflexion à la marge, le plan hôpital, censé répondre à la mobilisation des soignants, a été élaboré alors que le PLFSS et l’Ondam étaient déjà adoptés en première lecture par l’Assemblée. Cela illustre le peu de portée des débats au Parlement sur l’Ondam. Celui-ci est piloté par l’exécutif sur la base d’un rapport de force socio-politiques.

Le Covid a introduit une rupture, certes. Mais n’a-t-on pas à redouter un retour au pilotage à l’ancienne, lorsque la pandémie sera surmontée et qu’on devra s’attaquer au remboursement des dettes ? A l’inverse, peut-on rompre en conservant les mêmes instruments institutionnels, dont l’Ondam ?

P. -L. B. : Après le Covid, il faudra encore débattre des ressources que la collectivité accepte d’allouer au système de soins. L’enjeu n’est donc pas de supprimer l’Ondam, mais de faire en sorte que le débat autour de cet objectif soit plus éclairé et qu’il s’organise autour de données concrètes.

Mais c’est vrai, le risque existe que les ressources allouées au système de soins soient considérées comme de simples dépenses qu’il faut réduire à tout prix car les dépenses publiques ce sont soit des dettes, soit des prélèvements obligatoires. Dans une perspective de finances publiques, on considère qu’une évolution relativement similaire des dépenses nominales d’assurance maladie et du PIB nominal est impérative. Mais dans une logique sanitaire, la dynamique des dépenses de soins n’a aucune raison de s’aligner sur celle du PIB !

Il faudrait en finir avec la « déréalisation » associée à la notion de dépenses publiques à laquelle on accole spontanément les idées d’excès et de gaspillage. Les dépenses publiques ce sont des policiers, des pompiers, des enseignants, des soldats et bien évidemment des soignants… c’est-à-dire des médecins, des infirmiers, des aides soignants. Pour ce qui concerne les dépenses publiques de soins, il est indéniable qu’il faut veiller à leur efficience, mais il ne faut pas oublier qu’elles se traduisent par des années de vie gagnées, des souffrances évitées, des handicaps réduits.

Dès lors que l’on veut répondre à la demande de soins justifiée et non la rationner, un débat sur un Ondam rénové pourrait s’articuler autour de données qui ont du sens : par exemple l’activité hospitalière constatée, croisée avec les évolutions démographiques, en particulier le vieillissement, mais aussi l’évolution souhaitable des effectifs et des rémunérations des soignants (notions actuellement absentes du débat du PLFSS, alors qu’elles sont débattues lors de l’examen du budget de l’Education nationale), la situation financière des établissements de santé, leur capacité d’investissement, et évidemment le taux de prise en charge des assurés, etc. Cette démarche rénovée concernerait aussi le secteur libéral.

Il ne faut néanmoins pas s’illusionner. Dans le cadre institutionnel de la V^e République, le débat parlementaire dépasse difficilement le cadre fixé par l’exécutif. Du moins un Ondam rénové pourrait faire espérer un débat démocratique plus en phase avec le réel.

• 1. PLFSS. Depuis 1996, les lois de financement de la Sécurité sociale autorisent le budget de la Sécurité sociale (maladie, vieillesse, famille…) sur le modèle du budget de l’Etat. Mais à la différence de celui-ci, la norme de dépense en LFF peut être dépassée et, en général, les recettes ne sont pas discutées.
• 2. L’Ondam s’élevait en 2019 à 200,3 milliards d’euros. Celui de 2021 à 224,6 milliards d’euros. Il est décliné en plusieurs sous-objectifs dont les deux principaux sont les soins de ville (98,9 milliards) et établissements de soins (92,3 milliards).
• 3. Discours d’Olivier Véran lors de la clôture du Ségur de la santé, 21 juin 2020. A noter qu’avant d’être nommé ministre de la Santé en février 2020, le député Olivier Véran était rapporteur général de la commission des affaires sociales et du projet de loi de financement de la Sécurité sociale.
• 4. La T2A ne concerne que les activités de soins en médecine-chirurgie-obstétrique, une partie de l’Ondam finance aussi des missions d’intérêt général, des médicaments coûteux, des activités comme les soins de suite ou de réadaptation ou la psychiatrie.